<%-- 
    Document   : PrimeraCita
    Created on : Jun 30, 2012, 11:03:04 AM
    Author     : roque
--%>

<%@page contentType="text/html" pageEncoding="UTF-8"%>
<%@taglib uri="http://struts.apache.org/tags-html" prefix="html" %>
<!DOCTYPE html>
<html:html>
<head>
   <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
   <title>JSP Page</title>
   
    <style type="text/css">
        body { font-family:Lucida Sans, Arial, Helvetica, Sans-Serif; font-size:13px; margin:20px;}
        #main { width:960px; margin: 0px auto; border:solid 1px #b2b3b5; -moz-border-radius:10px; padding:20px; background-color:#f6f6f6;}
        #header { text-align:center; border-bottom:solid 1px #b2b3b5; margin: 0 0 20px 0; }
        fieldset { border:none; width:740px;}
        legend { font-size:18px; margin:0px; padding:10px 0px; color:#66CC66; font-weight:bold;}
        label { display:block; margin:15px 0 5px;}
/*        input[type=text], input[type=password] { width:300px; padding:5px; border:solid 1px #000;}*/
        .prev, .next { background-color:#66CC66; padding:5px 10px; color:#fff; text-decoration:none;}
        .prev:hover, .next:hover { background-color:#000; text-decoration:none;}
        .prev { float:left;}
        .next { float:right;}
        #steps { list-style:none; width:100%; overflow:hidden; margin:0px; padding:0px;}
        #steps li {font-size:24px; float:left; padding:10px; color:#b0b1b3;}
        #steps li span {font-size:11px; display:block;}
        #steps li.current { color:#000;}
        #makeWizard { background-color:#b0232a; color:#fff; padding:5px 10px; text-decoration:none; font-size:18px;}
        #makeWizard:hover { background-color:#000;}
    </style>
<!--   009933
       339933
-->
</head>
<body>
    
    <script type="text/javascript" src="http://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/1.2.6/jquery.min.js"></script>
    <script type="text/javascript" src="js/formToWizard.js"></script>
    <script type="text/javascript">
        $(document).ready(function(){
            $("#SignupForm").formToWizard({ submitButton: 'SaveAccount' })
        });
    </script>
    
    <html:form action="/registroPrimeraCita" method="POST" styleId="SignupForm">
        
 <fieldset>
     <legend>   I.- Datos Personales: </legend>
     
    <table border="1">
        
        <tr>
            <td>
                Nombres:
            </td>
            <td>
                <html:text property="nombre" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Apellidos:
            </td>
            <td>
                <html:text property="apellido" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                C&eacute;dula:
            </td>
            <td>
                <html:text property="cedula" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Carnet:
            </td>
            <td>
                <html:text property="carnet" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Departamento:
            </td>
            <td>
                <html:select property="departamento" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Carrera:
            </td>
            <td>
                <html:select property="carrera" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                C&oacute;digo:
            </td>
            <td>
                <html:select property="codigo" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Sexo:
            </td>
            <td>
                Masculino<html:radio property="sexo" value="Masculino"/>
                Femenino<html:radio property="sexo" value="Femenino"/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Edad:
            </td>
            <td>
                <html:text property="edad" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Tel&eacute;fono de Habitaci&oacute;n:
            </td>
            <td>
                <html:text property="telHab" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Tel&eacute;fono Celular:
            </td>
            <td>
                <html:text property="telCel" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Fecha de Nacimiento:
            </td>
            <td>
                <html:text property="fechNac" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                &iquest;Es usted Residenciado?
            </td>
            <td>
                Si<html:radio property="residenciado" value="si"/>
                No<html:radio property="residenciado" value="no"/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                &iquest;D&oacute;nde vive?
            </td>
            <td>
                <html:text property="domicilio" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Correo Alternativo al de la USB:
            </td>
            <td>
                <html:text property="correoAlt" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Sede:
            </td>
            <td>
                Litoral<html:radio property="sede" value="litoral"/>
                Sartajenas<html:radio property="sede" value="sartajenas"/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Seleccion Deportiva:
            </td>
            <td>
                <html:select property="seleccionDep" value="Vacio"/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                &iquest;C&oacute;mo se enter&oacute; del Servicio?
            </td>
            <td>
                Vivenciales:<html:multibox property="comoEnt" value="1"/>
                Compa&ntilde;eros:<html:multibox property="comoEnt" value="2"/>
                Carteleras:<html:multibox property="comoEnt" value="3"/>
                <br/>
                Folletos:<html:multibox property="comoEnt" value="4"/>
                SugerenciaEntrenador:<html:multibox property="comoEnt" value="5"/>
                Otros:<html:multibox property="comoEnt" value="6"/>
            </td>
        </tr>
    </table>

</fieldset>
            
<fieldset>            
    
    <legend> II.- Motivo de Consulta: </legend>
            
    <table border="1">
        <tr>
            <td>
                Motivo de la consulta:
            </td>
            <td colspan="2">
                <html:textarea property="motivo" value=""/>
            </td>
        </tr>       
        
        <tr>
            <td valign="top" rowspan="3">
                Evoluci&oacute;n del peso corporal. <br/> &iquest;Ha cambiado de peso?
            </td>
            
            <td valign="top" colspan="2">
                
                Si<html:radio property="cambioPeso" value="si"/>
                No<html:radio property="cambioPeso" value="no"/>
            </td>            
        </tr>
  
        <tr>
            <td>
                &iquest;Desde cu&aacute;ndo? 
            </td>
            <td>
                <html:text property="desdeCuando" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>            
            <td>
                &iquest;Cuantos Kg?
            </td>
            <td>
                <html:text property="cuantosKg" value=""/>
            </td>
        </tr>
        
        
        
        <tr>
            <td valign="top" rowspan="3">
                &iquest;Cu&aacute;l ha sido su peri&oacute;do <br/>de mayor incremento de peso?
            </td>
            <td valign="top" colspan="2">
                Adolescencia<html:radio property="mayorIncr" value="1"/>
                Embarazo<html:radio property="mayorIncr" value="2"/>
                Ingreso a la Universidad<html:radio property="mayorIncr" value="3"/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2">                
                Cambio de Trabajo<html:radio property="mayorIncr" value="4"/>
                Otro<html:radio property="mayorIncr" value="5"/>
        </tr>
        <tr>                
            <td>
                &iquest;Cu&aacute;l?
            </td>
            <td>
                <html:text property="cualIncr" value=""/>
            </td>
        </tr>
        
        
        
        <tr>
            <td valign="top" rowspan="9">
                &iquest;Ha realizado alg&uacute;n <br/>tratamiento nutricional con anterioridad?
            </td>
            <td valign="top" colspan="2">
                Si<html:radio property="tratAntes" value="si"/>
                No<html:radio property="tratAntes" value="no"/>
            </td>
        </tr>   
        
        
        <tr>            
            <td>
                &iquest;Cu&aacute;ntas veces?
            </td>
            <td>
                <html:text property="cuantosTratAnt" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                D&oacute;nde acudi&oacute;
            </td>
            <td>
                <html:textarea property="descTratAnt" value=""/>
            </td> 
        </tr>   
        <tr>
            <td>
                Fecha:
            </td>    
            <td>
                <html:textarea property="descTratAnt" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Peso inicio:
            </td>    
            <td>
                <html:textarea property="descTratAnt" value=""/>
            </td> 
        </tr>     
        <tr>
            <td>
                Peso finalización:
            </td> 
            <td>
                <html:textarea property="descTratAnt" value=""/>
            </td> 
        </tr> 
        <tr>
            <td>
                Duración:
            </td>     
            <td>
                <html:textarea property="descTratAnt" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                &iquest;Qu&eacute; le agrad&oacute;? 
            </td>
            <td>
                <html:textarea property="queLeGusto" value=""/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                &iquest;Qu&eacute; no le gust&oacute;? 
            </td>
            <td>
                <html:textarea property="queNoLeGusto" value=""/>
            </td>
        </tr>
       
        <tr>
            <td>
                &iquest;Se siente satisfecho con su peso actual?
            </td>
            <td colspan="2">
                Si<html:radio property="satisfecho" value="si"/>
                No<html:radio property="satisfecho" value="no"/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Defina que tan satisfecho o insatisfecho <br/>se siente con su peso:
            </td>
            <td colspan="2">
                Muy satisfecho<html:radio property="nivelSatis" value="1"/>
                Algo satisfecho<html:radio property="nivelSatis" value="2"/>
                No satisfecho<html:radio property="nivelSatis" value="3"/>
                Muy insatisfecho<html:radio property="nivelSatis" value="4"/>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                &iquest;En qu&eacute; catergor&iacute;a de peso se ubicar&iacute;a ud?
            </td>
            <td colspan="2">
                Con sobrepeso<html:radio property="catPeso" value="1"/>
                Sobrepeso leve<html:radio property="catPeso" value="2"/>
                Normal<html:radio property="catPeso" value="3"/>
                Con ligero bajo peso<html:radio property="catPeso" value="4"/>
            </td>
        </tr>
        
        
        
        
        </table>
            
</fieldset>
            
<fieldset>
    
    <legend> III.- Antecedentes: </legend>
        <table border="1">
            <tr>
                <td>
                    Enfermedades Familiares:
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                    Enfermedades Personales:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="enfPersonales" value=""/>
                </td>
            </tr>
        </table>
                
</fieldset>
                
<fieldset>
                
    <legend> IV.- S&iacute;ntomas:</legend>
    <br/>&iquest;Presenta ud. actuamente algunos de estos s&iacute;ntomas?
        
        <table border="1">
            <tr>
                <td>
                   Gástricos:
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                   ¿Con que frecuencia evacúa en la semana?
                </td>
                <td>
                    <html:select property="escalaEvacuacion" value=""/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                    ¿Hace algo para corregirlo? 
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="corregirEvacuacion" value=""/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                   Cardiovascular:
                </td>
            </tr>  
            <tr>
                <td>
                   Muscoesqueleticos:
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                   Endocrinas:
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                   Psiquiátricos:
                </td>
            </tr>
        </table>
            
            
            
        <h3>
            V.- H&aacute;bitos Psicobol&oacute;gicos:
        </h3>
                <br/>&iquest;Consume alguna de estas sustancias?
        <table border="1">
            <tr> 
                <td>
                   Cigarrillos
                </td>
                <td>
                   N° al día:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="numAldia" value=""/>
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                   Drogas
                </td>
                <td>
                   ¿Cuáles?:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="cualesDrogas" value=""/>
                </td>
            </tr> 
            <tr> 
                <td>
                   Medicamentos
                </td>
                <td>
                   ¿Cuáles?:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="cualesMed" value=""/>
                </td>
            </tr>
            <tr> 
                <td>
                   Alcohol:
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                   ¿Cuáles?:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="cualesAlc" value=""/>
                </td>
                <td>
                   Consumo semanal:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="consSem" value=""/>
                </td>
             </tr>   
        </table> 
            
            
        <h3>
            VI.- Historia Social:
        </h3>
        <table border="1"> 
            <tr>
                <td>
                    Tipo de ocupación:
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                    Participa en reuniones sociales con frecuencia:
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                    Días de la semana que participa:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="cualesMed" value=""/>
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                    Fines de semana que participa:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="cualesMed" value=""/>
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                    ¿Donde frecuentemente realiza las comidas?:
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                    ¿Usted mismo prepara los alimentos?:
                </td>
            </tr> 
            <tr>
                <td>
                    Sino, ¿quién los prepara?:
                </td>
                <td>
                    <html:textarea property="cualesMed" value=""/>
                </td>
            </tr> 
        </table>
            
</fieldset>
                
<fieldset>                
    <legend> VII.- Recordatorio de Consumo de Alimentos:</legend>
        <table border="1">
            <tr>
                <td style="visibility: hidden">
                    Nada
                </td>
                <td align="center">
                    Desayuno
                </td>
                <td align="center">
                    Merienda
                </td>
                <td align="center">
                    Almuerzo
                </td>
                <td align="center">
                    Merienda
                </td>
                <td align="center">
                    Cena
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    Lugar
                </td>
                <td>
                    <html:select property="lugarDesayuno">
                    <html:option value="--Seleccione--"/>
                    <html:option value="Casa"/>
                    <html:option value="Comedor"/>
                    <html:option value="Restaurant"/>
                    <html:option value="Cafetin"/>
                    </html:select>
                </td>
                <td>
                    <html:select property="lugarMerienda1">
                    <html:option value="--Seleccione--"/>
                    <html:option value="Casa"/>
                    <html:option value="Comedor"/>
                    <html:option value="Restaurant"/>
                    <html:option value="Cafetin"/>
                    </html:select>
                </td>
                <td>
                    <html:select property="lugarAlmuerzo">
                    <html:option value="--Seleccione--"/>
                    <html:option value="Casa"/>
                    <html:option value="Comedor"/>
                    <html:option value="Restaurant"/>
                    <html:option value="Cafetin"/>
                    </html:select>
                </td>
                <td>
                    <html:select property="lugarMerienda2">
                    <html:option value="--Seleccione--"/>
                    <html:option value="Casa"/>
                    <html:option value="Comedor"/>
                    <html:option value="Restaurant"/>
                    <html:option value="Cafetin"/>
                    </html:select>
                </td>
                <td>
                    <html:select property="lugarCena">
                    <html:option value="--Seleccione--"/>
                    <html:option value="Casa"/>
                    <html:option value="Comedor"/>
                    <html:option value="Restaurant"/>
                    <html:option value="Cafetin"/>
                    </html:select>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    Alimentos y Tipo de<br/>
                    Preparaci&oacute;n
                </td>
                <td>
                    <html:textarea rows="6" cols="15" property="descAlDes" value=""/>
                </td>
                <td>
                    <html:textarea rows="6" cols="15" property="descAlMer1" value=""/>
                </td>
                <td>
                    <html:textarea rows="6" cols="15" property="descAlAlmuer" value=""/>
                </td>
                <td>
                    <html:textarea rows="6" cols="15" property="descAlMer2" value=""/>
                </td>
                <td>
                    <html:textarea rows="6" cols="15" property="descAlCen" value=""/>
                </td>
            </tr>
            
            <tr>
                <td align="center">
                    Hora
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="8" property="horaDesayuno" value=""/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="8" property="horaMerienda1" value=""/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="8" property="horaAlmuerzo" value=""/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="8" property="horaMerienda2" value=""/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="8" property="horaCena" value=""/>
                </td>
            </tr>
        </table>
                
        <table>
            <tr>
                <td align="center">
                    ¿C&oacute;mo Considera que est&aacute; su apetito?
                </td>
                <td colspan="3" align="center">
                    Normal <html:radio property="tipoApetito" value="Normal"/>
                    Aumentado <html:radio property="tipoApetito" value="Aumentado"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    ¿Es al&eacute;rgico a alg&uacute;n tipo de alimento?
                </td>
                <td align="center">
                    Si <html:radio property="alergico" value="si"/>
                    No <html:radio property="alergico" value="no"/>
                </td>
                <td align="center">
                    ¿Cu&aacute;les:
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="alimentosAlergico"/>
                </td>
            </tr>
        </table>
                
</fieldset>    
                
<fieldset>                
    <legend> VIII.- Describa su Actividad F&iacute;sica detalladamente: </legend>
        <table border="1">
            <tr>
                <td align="center">
                    Enumere cada una de las actividades deportivas
                    que realiza en la semana
                </td>
                <td align="center">
                    N&uacute;mero de d&iacute;as de la
                    semana que lo
                    practica
                </td>
                <td align="center">
                    Tiempo en
                    minutos cada
                    d&iacute;a de pr&aacute;ctica
                </td>
                <td align="center">
                    Horario de
                    entrenamiento
                </td>
                <td align="center">
                    Tiempo
                    Efectivo
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="20" property="actividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="numDiasActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="minutosActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="15" property="horarioActividad"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="tiempoEfActividad"/>
                </td>
            </tr>
        </table>
                
</fieldset>      
              
<fieldset>                
    <legend> IX.- Ingesta de Agua:</legend>
    <br/> ¿Qu&eacute; cantidad de Agua ingiere?
        <table border="1">
            <tr>
                <td align="center">
                    Antes del
                    entrenamiento
                </td>
                <td align="center">
                    Durante el
                    entrenamiento
                </td>
                <td align="center">
                    Luego del
                    entrenamiento
                </td>
                <td align="center">
                    ¿Le agrega alg&uacute;n tipo de sustancia al agua?<br/>
                    Si <html:radio property="sustanAgua" value="si"/>
                    No <html:radio property="sustanAgua" value="no"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="aguaAEntren"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="aguaDEntren"/>
                </td>
                <td align="center">
                    <html:text size="4" property="aguaLEntren"/>
                </td>
                <td align="center">
                    ¿Cu&aacute;l(es)? <html:text size="20" property="sustancias"/>
                </td>
            </tr>
        </table>
        <table>
            <tr>
                <td colspan="3">
                    ¿Consume alguna bebida diferente al agua para hidratarse?
                    &nbsp;
                    Si <html:radio property="difAgua" value="si"/>
                    No <html:radio property="difAgua" value="no"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                    -
                </td>
                <td align="center">
                    ¿Cu&aacute;l (es)?
                </td>
                <td>
                    <html:text size="40" property="difAguaNombre"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td colspan="3">
                    ¿Consume algun suplemento o complemento nutricional?
                    &nbsp;
                    Si <html:radio property="complNutric" value="si"/>
                    No <html:radio property="complNutric" value="no"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                    -
                </td>
                <td align="center">
                    ¿Cu&aacute;l (es)?
                </td>
                <td>
                    <html:text size="40" property="complNutricNombre"/>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td>
                    -
                </td>
                <td align="center">
                    ¿Con qu&eacute;<br/>
                    finalidad<br/>
                    lo consume?
                </td>
                <td>
                    <html:text size="40" property="finalidadConsumo"/>
                </td>
            </tr>
        </table>
                    
</fieldset> 
      <html:submit property="submit" value="Solicitar" styleId="SaveAccount"/> 
                    
</html:form>
</body>
</html:html>